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Meniskuschirurgie
Meniskusverletzungen
Einen Überblick über den aktuellen Stand der Diagnostik und Therapie gibt auch die von Prof. Buchner mitverfasste Leitlinie Meniskuserkrnkungen:
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/033-006l_S2k_Meniskuserkrankungen_2015-07.pdf
Die Meniskusverletzung ist die häufigste Verletzung des menschlichen Kniegelenkes und gehört zu den häufigsten Ursachen für Kniegelenksbeschwerden. In der Regel bedarf eine schmerzhafte Meniskusverletzung mit entsprechender Funktionseinschränkung einer operativen Therapie. Ein Patient mit einem meniskusgeschädigten Kniegelenk läuft große Gefahr, im langfristigen Verlauf mit Schmerz, Dysfunktion und Arthrose konfrontiert zu werden, da ein intakter Meniskus aufgrund seiner anatomischen und biomechanischen Eigenschaften eine essentielle Voraussetzung für ein gesundes Kniegelenk darstellt.
1 - Was ist der Meniskus und welche Funktion hat er?
Beim Meniskus handelt es sich um eine halbmondförmige elastische Scheibe aus Faserknorpel, die sich zwischen den Gelenkflächen des Ober- und Unterschenkelknochens befinden (Abb.1). Der Meniskus gleicht dabei den runden Oberschenkelknochen (Femurkondyle) an den geraden Unterschenkel (Tibiaplateau) an. Der Innenmeniskus hat ein C-förmiges Aussehen und ist im Gegensatz zum Außenmeniskus fest mit der Gelenkkapsel und dem Innenband verwachsen. Dadurch ist er nicht so beweglich wie der Außenmeniskus und bei Stürzen verletzungsanfälliger. Der Außenmeniskus hat von oben gesehen ein fast kreisförmiges Aussehen. Er ist nur begrenzt mit der Gelenkkapsel verwachsen und damit beweglicher.
Der Meniskus hat die Funktion die Kraft als Stoßdämpfer vom Oberschenkel auf den Unterschenkel zu übertragen. Durch sein keilförmiges Aussehen füllt der Meniskus die Lücke zwischen dem runden Oberschenkelrolle (Femurkondyle) und dem fast geraden Schienbeinplateau (Tibiaplateau). Neben dieser Puffer – oder Stoßdämpferfunktion hat der Meniskus zudem stabilisierende Eigenschaften und gleicht durch seine Form das Ungleichgewicht der Gelenkpartner aus.
Der Meniskus wird in drei Teile eingeteilt. Man unterscheidet den vorderen Anteil (Vorderhorn), den mittleren Anteil (Pars intermedia) und den hinteren Anteil (Hinterhorn).
Der Meniskus ist lediglich an der Basis, das heißt an seiner Befestigung an der Gelenkkapsel, mit Blutgefäßen versorgt, was auch für die Therapie eine Konsequenz hat, da eine Heilung eines Meniskusrisses nur in diesem Bereich möglich ist.
2 - Was ist ein Meniskusriss und wie wird er diagnostiziert?
Ein Meniskusriss kann sowohl durch ein entsprechendes Trauma/ Unfall als auch durch Veschleisserscheinung entstehen. Die hohe mechanische Beanspruchung führt auf Dauer zu einem Verschleiß, der sich durch Rissbildung und Ausfransungen darstellt. Eine Drehbewegung im gebeugten Kniegelenk mit gleichzeitiger hoher Krafteinwirkung kann zu einem Einriss führen. Abgerissene Meniskusteile können zwischen die Gelenkflächen geraten. Dies führt zu einer schmerzhaften Bewegungs- und Belastungseinschränkung des Kniegelenks und zu mechanischen Schädigungen des Gelenkknorpels. Meistens geht ein mehr oder minder ausgeprägter Verschleiß dem Riss voraus. Eine solche Degeneration tritt entweder spontan auf (Altersgipfel in der 4. und 5. Lebensdekade) oder ist Folge wiederholter Überlastungen durch häufiges Arbeiten in der Hocke oder kniebelastende Tätigkeiten oder Sportarten. Wenn ein solcher Verschleiß – meist unbemerkt – vorliegt, kann schon eine einzige falsche Bewegung zum Meniskusriss führen.
Typisch für einen Meniskusschaden ist ein stechender Schmerz meist auf der Innenseite des Kniegelenkes. In einigen Fällen kommt es überdies zu einer Schwellung des Knies. Verantwortlich für die Schwellung ist eine Flüssigkeitsansammlung, ein Reizerguss, im Inneren des Gelenkes. Es gibt ganz verschiedene Riss-Formen (Abb.2). Am häufigsten ist bei einem Innenmeniskusschaden das Innenmeniskushinterhorn betroffen.
Die richtige und exakte Diagnose kann in der Regel durch klinische Untersuchung und Tests durch einen erfahrenen Knie-Spezialisten gestellt werden, eine Bestätigung der Diagnose kann durch eine Kernspintomographie (MRT) erfolgen. So können auch zusätzliche Schäden und Verletzungen wie Knorpel- oder Bandverletzungen dargestellt werden.
3 - Wie behandelt man einen Meniskusriss?
Die Therapie eines Meniskusrisses ist abhängig von der Art und Lokalisation des Schadens, den vorhandenen Begleitverletzungen, von den individuellen Begebenheiten (Alter, berufliche und sportliche Aktivität) und natürlich vor allem von den Beschwerden des Patienten.
In den allermeisten Fällen eines mit Beschwerden und Funktionseinschränkungen einhergehenden Meniskusschadens besteht die Indikation zur operativen Versorgung, da der Meniskusriss nicht von selbst heilt. Ist ein Meniskus defekt, so wirken die gerissenen Anteile häufig wie Fremdkörper im Gelenk, führen also zu einer erheblichen Störung der Passform und damit der Funktion und mittelfristig auch zu einem verstärkten Knorpelverschleiß und zur Arthrose. Es gibt deshalb in aller Regel keine Alternative zu einer arthroskopischen Operation. Eine konservative Behandlung ist nur in seltenen Ausnahmefällen oder bei schon sehr ausgeprägten Knorpelschäden/ Arthrose zu diskutieren, da in solchen „Arthroseknien“ zumeist durch eine alleinige arthroskopische Meniskussanierung keine komplette langfristige Beschwerdefreiheit zu erzielen ist.
4 - Ablauf und Möglichkeiten der operativen Versorgung eines Meniskusrisses
Dank der Fortschritte in der Medizin sind die Behandlungsmöglichkeiten bei Meniskusrissen in den letzten Jahren vielfältiger geworden. Eine nicht optimale Behandlung kann zu einem frühzeitigen Gelenkverschleiß (Arthrose) führen. Meniskusoperationen werden heute arthroskopisch in minimal-invasver Technik durchgeführt. Arthroskopie bedeutet, dass für den Eingriff lediglich zwei ca. 3mm kleine Schnitte erforderlich sind. Über einen der Zugänge wird eine Optik mit Minikamera in das Gelenk eingeführt, über den anderen, feinste Operationsinstrumente, um den Meniskusschaden zu reparieren. Die Operation wird in der Regel unter ambulanten Bedingungen mit schonenden Narkoseverfahren durchgeführt, die OP-Zeit überschreitet bei Standard-Meniskusoperationen nur in seltenen Fällen 30 Minuten. Nur in Ausnahmefällen (Patienten mit internistischen Begleiterkrankungen oder aus sozialer Indikation) erfolgt ein kurzstationärer Aufenthalt.
Da der Meniskus wie bereits erwähnt wichtige Funktionen übernimmt, versucht man, den gerissenen Meniskus nach Möglichkeit weitestgehend zu erhalten, da sich gezeigt hat, dass eine komplette Entfernung des Meniskus, wie sie in früheren Jahren häufig durchgeführt wurde, die Entstehung einer Kniegelenksarthrose um ein Vielfaches erhöht.
In den meisten Fällen werden daher nur die defekten Anteile des Meniskus entfernt (Meniskusteilresektion, Abb.3). So ist gewährleistet, dass der verbleibende intakte Restmeniskus möglichst groß bleibt und seine wichtige Funktion meist ohne nennenswerte Einbußen weiter erhalten bleibt. Ein weiteres Einreißen des Meniskus kann zudem verhindert werden.
Das Ziel der Meniskusoperation mittels Arthroskopie besteht darin, alle abgerissenen Anteile zu entfernen, wobei das gesunde Meniskusgewebe erhalten bleibt. Es werden nur jene Teile des Meniskus entfernt, die die Gelenkfunktion stören, die Gelenkflächen schädigen und die für die Schmerz- und Reizzustände verantwortlich sind. Die Resektion des Meniskus geschieht mit arthroskopischen Mikroinstrumenten und motorgetriebenen Saug-Schneideinstrumenten. Ziel eines solchen Eingriffes ist stets die Erhaltung des Meniskusrestes und die Vermeidung der Entstehung neuer Risse.
Handelt es sich beim Meniskusriss um einen so genannten basisnahen Riss, d.h. um eine Riss in der kapselnah gelegenen gut durchbluteten Zone, kann ein Meniskusriss genäht werden (Abb.4). Als Faustregel gilt: Je näher der Riss an der Gelenkkapsel liegt, umso eher kann an eine Meniskusnaht gedacht werden, da die Heilungschancen steigen. In der Regel ist dies allerdings in nur ca. 10% möglich, da die meisten Meniskusrupturen, vor allem auch die degenerativen (Verschleiß-) Risse, weit peripher in der nicht durchbluteten Zone lokalisiert sind und somit eine Naht bzw Heilung nicht möglich ist. Neben Nähten im klassischen Sinn setzt man heute auch gern spezielle Faden-Anker-Systeme ein, die eine stabile Einheilung des Meniskus gewährleisten.
Ein gänzlich zerstörter Meniskus kann grundsätzlich ersetzt werden. Hierzu kann ein Spendermeniskus d. h. ein entsprechend aufgearbeiteter Meniskus eines Verstorbenen verwendet werden. Das Verfahren ist recht aufwendig und es besteht wie bei allen Organtransplantationen die Gefahr der Transplantatabstoßung, d.h. der transplantierte Meniskus heilt nicht ein und wird vom Körper wieder abgestoßen. In Europa stehen nur sehr begrenzt Spendermenisken zur Verfügung. Die Meniskustransplantation zählt somit eher in den Bereich der experimentellen Chirurgie, ebenso wie der Einsatz von künstlichem Meniskusersatz ( z.B. Kollagenmeniskustransplantat). Der Nutzen dieser Verfahren in Hinblick auf das Langzeitergebnis wird derzeit noch in Studien überprüft.
5 - Nachbehandlung und Wiederherstellung der Sport- und Arbeitsfähigkeit
Im Falle einer Meniskusteilentfernung erfolgt nach der Operation in der Regel eine kurzfristige (je nach Schwellungs- und Schmerzzustand ca. 3-5 Tage) Teilbelastung des operierten Beines an Unterarmgehstützen, eine Bewegung des Kniegelenkes ist je nach Beschwerden möglich. Die Heilungsphase sollte durch begleitende Physiotherapie d.h. Krankengymnastik und ggf. Lymphdrainage unterstützt werden. Sportfähigkeit besteht in Abhängigkeit der betriebenen Sportart nach ca. 6–8 Wochen, frühzeitig kann mit Radfahren und Schwimmen begonnen werden. In Abhängigkeit von der beruflichen Belastung beträgt die Dauer der Arbeitsunfähigkeit nach einer Arthroskopie ca. 1-4 Wochen.
Wird ein Meniskus genäht, verlängern sich die Nachbehandlungszeiten im Vergleich zur Meniskusteilresektion deutlich, da der genähte Meniskus Zeit zum Heilen braucht. Sportarten, die das Kniegelenk intensiver belasten, sollten frühestens nach 4-6 Monaten wieder aufgenommen werden.