Impingement

Impingementsyndrom (Engpasssyndrom)

Das Impingementsyndrom der Schulter wird auch Engpasssyndrom genannt und kommt vom angloamerikanischen Begriff „to impinge“ = „Einklemmung“. Grundlage des Impingementsyndroms ist eine Einengung des Raumes zwischen dem Schulterdach (Acromion) und dem Oberarmkopf (Humeruskopf). In diesem Raum befinden sich mehrere wichtige Strukturen wie die sogenannte Rotatorenmanschette und der Schleimbeutel (Bursa), die durch diese Einengung mehr oder weniger beschädigt und betroffen sein können. Das Impingementsyndrom kann verschiedene mannigfaltige Ursachen haben, die sorgfältig abgeklärt werden müssen.

Ursachen des Impingementsyndroms:

Entzündungs- und Überlastungsreaktionen des Schleimbeutels (Bursitis) durch eine chronische Belastung, z.B. auch durch sportliche Überlastung oder Überkopfbewegungen
Zustand nach Verletzungen mit Knochenbrüchen und fehlverheiltem Knochen, die zu einer Einengung unter dem Schulterdach führen
Verletzungen oder Risse der Rotatorenmanschette (s. eigenes Thema unten)
Einengungen durch Verschleisserscheinungen, z.B. Arthrose des Schultereckgelenkes
Anlagebedingte Fehlformen des Schulterdaches (Acromion) mit Einengung des Raumes (Abb.9)
Kalkablagerungen in den Sehnen (Tendinosis calcarea) mit entsprechenden Entzündungszuständen (Abb.10)
Fehlbelastung und Dysbalancen der Muskulatur v.a. bei Überkopfsportlern (sog. Instabilitätsimpingement)
Fehlhaltungen des Schulterblattes oder der Wirbelsäulenmuskulatur

Röntgenbild Knöcherne Einengung des Subacromialraumes — Abb.9: Knöcherne Einengung des Subacromialraumes durch einen Knochensporn

Röntgenbild Kalkeinlagerung (Tendinosis calcarea) — Abb. 10: Kalkeinlagerung (Tendinosis calcarea)

Diagnose

Durch die Einengung der Sehne unter dem Schulterdach sind bestimmte Bewegungen des Armes schmerzhaft. Folgen sind sowohl belastungsabhängige Schulterschmerzen als auch stärkste Ruheschmerzen (nachts!). Bestimmte Bewegungen wie Anheben des Armes zur Seite oder nach hinten oder Drehbewegungen führen zu einer oft schmerzhaften Einschränkung bis hin zu einer kompletten Abnahme oder sogar Einsteifung des Schultergelenks mit langwierigem Verlauf.

Aufgrund der oben genannten unterschiedlichsten Ursachen erfordert die Untersuchung des Impingementsyndroms eine exakte und detaillierte Diagnostik. Hierzu gehört eine genaueste klinische Untersuchung des Patienten. Weiterhin geben Zusatzuntersuchungen wie Röntgenaufnahmen, Ultraschalluntersuchungen sowie die Kernspintomographie eine Darstellung der Ursachen eines Impingementsyndroms. Diese Untersuchungen erfordern eine entsprechende Erfahrung des behandelnden Arztes, um auch die richtige Therapie einleiten zu können (s.auch Kapitel A1 – Vorgehen bei Schultergelenksverletzungen und –erkrankungen).

Therapie

Die Therapie des Impingementsyndrom richtet sich entsprechend der Ursache der Beschwerden.
In der Regel kann hierbei durch die Einleitung konservativer Maßnahmen eine mittel- und langfristige Beschwerdebesserung, wenn nicht sogar Beschwerdefreiheit erzielt werden. Zu diesen konservativen Therapieoptionen zählen:

Vermeidung und Beseitigung der auslösenden Ursachen, z.B. Überlastungen der Schulter (Sportkarenz), Veränderungen der Technik von Überkopfsportlern, Vermeidung von Fehlhaltungen im Bereich des Schultergürtels oder Schulterblattes
In der Akutphase entzündungshemmende Maßnahmen, wie z.B. orale Medikamente oder auch Injektionen/ Spritzen in den entzündeten Gelenkraum (subacromiale Infiltrationen)
Gezielte physiotherapeutische Behandlung mit zunächst schmerz- und entzündungshemmenden Techniken, gefolgt von einem muskel- und sportartspezifischen Aufbau-, Stabilisierungs- und Trainingsprogramm
Begleitende entzündungshemmende physikalische Maßnahmen wie Elektro-, Strahlen-(z.B. Röntgentiefen- oder –reizbestrahlung) oder Kryo (Kälte-) Therapie
Alternative Verfahren wie Akupunktur
Bei Kalkeinlagerung Stoßwellentherapie

Bei über längere Zeit (6 Monate) therapieresistenten oder auch klaren strukturellen Veränderungen wie zum Beispiel Sehnenrissen (s.Kapitel Rotatorenmanschettenruptur) besteht die Indikation zur operativen Versorgung. Dies muss je nach Ursachen klar von einem erfahrenen Orthopäden zusammen mit dem Patient diskutiert und abgewogen werden. In der Regel erfolgt hierbei die Beseitigung der auslösenden Ursachen der Beschwerden. Meist besteht die operative Versorgung in einer Erweiterung des eingeengten Raumes, so dass die Sehnen für die erforderliche reibungsfreie Bewegung wieder Platz finden. Hierzu wird je nach Ausprägung der Einengung der Unterrand des Schulterdachs abgeglättet und ein Teil des Vorderrandes entfernt.Dieser Eingriff wird minimal invasiv durch eine endoskopische Versorgung mit zwei bis drei kleinen Löcher durchgeführt (subacromiale Dekompression/ Acromioplastik; Abb.11).

Minimal-invasives Abfräsen Knochensporn — Abb.11: Minimal-invasives Abfräsen eines zur Einengung führenden Knochensporns mit Spezialinstrumentarium (vorher/nachher)

Zusätzlich erfolgt eine Entfernung des entzündeten Schleimbeutels (Bursektomie).

Je nach zugrundeliegender Pathologie kann auch eine Entfernung von eingelagertem Kalk oder eine Naht/ Rekonstruktion der Sehnen erfolgen. Bei etwa 90% der Patienten mit Akromioplastik kommt es langfristig zu sehr guten Ergebnissen und zu einer Rückkehr zur Sportfähigkeit.